［发展我国电子病历系统］
解放军总医院计算机室 薛万国 100853
摘要
电子病历是指计算机化的病历，它建立在医院医疗活动全面信息化的基础上，能提供主动的、智能化的服务。发展电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要，它对医院的内部管理、国家医疗保障、病人信息的异地共享也具有重要意义。电子病历的主要技术包括：电子病历结构、安全性、存储及备份、医生工作站、网络应用及标准化等。我们应该抓住时机、多方配合，尽快建立电子病历框架。
关键词 病历 信息系统
一、前言
近两年，医院信息系统在我国得到了较快发展，部分医院已建立起相当规模的信息系统。这些系统的功能主要集中在管理方面，下一步，医院信息系统必然向以病人信息为中心方向发展，更多地参与为临床医疗工作服务，电子病历是这一过程的核心。另一方面，病人信息的各个组成部分源于医院信息系统中的各业务系统，为了保持信息系统的稳定发展和顺利集成，需要将作为信息基础的病人信息作为独立于具体应用的整体来研究。国外在90年代初就提出电子病历的概念，公司、民间组织、政府积极参与到电子病历的研究中来，取得了多方面的成果并在特定范围内建立了部分系统，美国提出在2010年建成完整的电子病历系统。我国应不失时机地抓住当前医院信息系统发展的大好势头，积极地进行电子病历研究，建立适合我国特点的电子病历系统。
本文将讨论电子病历的概念、发展电子病历的意义和电子病历的主要研究内容。
二、电子病历的概念
病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始记录，它包含有首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图象信息。电子病历是指计算机化的病历，对其一致的理解与定义目前尚未形成。美国国立医学研究所将其定义为：电子病历是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警告、提示和临床决策支持系统的能力[1] 。我们认为，可以从以下几方面来认识它。
电子病历应当包含纸张病历的所有信息。从存储记录的意义上，电子病历是病历信息的又一种记录方式和存储媒介。这是静态的观点。
病历在病人诊断治疗的过程中，起着信息传输媒介的作用。在医生和护士间、医生和医生间、在临床科室和医技科室间、在临床科室和药品材料等供应部门间，传递的内容，都属于或应追加到病历中。从信息传输的意义上，电子病历代替纸张实现了病历信息的电子交换和电子采集。这是动态的观点。
病历在医疗科研、教学和医院管理方面起着提供数据源的重要作用。纸张病历在服务方面是被动式的，而电子病历则可以是主动式的，包括病历检索、智能知识库、医疗数质量统计、医疗评价、经济统计分析等等。这是电子病历的服务功能。
由此可见，电子病历不仅指静态的病历信息，还包括提供的相关服务。支持电子病历这些功能的软硬件系统，称为电子病历系统。它能实现病人信息的采集、加工、存储、传输、服务。实现电子病历就是要实现电子病历系统。
由于病历信息贯穿于病人在医院就诊的各个环节中，因此，实现电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化。
电子病历的意义绝不限于病历本身的管理。例如，采用扫描技术将纸张病历存入光盘的病历存储系统，尽管是病历管理的一种重要手段，但不是这里讨论的电子病历。电子病历和医院信息系统有着密切的关系。因为病人信息来源于HIS中的各个业务系统中。各个业务系统在完成自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。
但是，HIS系统并不等于电子病历系统。因为它们处理病人信息的规则和提供的病人信息服务功能不同。传统的HIS的每个子系统所处理的病人信息是局部的、离散的，只需满足各自的业务需求即可；而电子病历则要求对病人信息的记录和处理必须是原始和完整的，所提供的病人信息是集成在一起的。因此，电子病历一方面对信息来源的HIS系统提出了原始和完整性要求，另一方面电子病历系统需要将来源于不同业务系统甚至是不同平台的病人信息集成到一起。
由于电子病历对HIS系统的依赖以及对HIS的特定要求，研究电子病历有助于HIS 系统采用更为合理的功能结构，平滑地向电子病历系统发展。
［发展我国电子病历系统］
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三、发展电子病历的意义
不少人将电子病历简单地归结为纸张病历的电子化存储，并且认为目前用电子病历取代纸张病历不论在技术上或是在法律上时机都不成熟，因此推断出发展电子病历目前没有太大意义。
我们从前面的论述中可以得出：电子病历绝不仅是病历的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化。取代纸张病历也不是发展电子病历的唯一目标甚至不是主要目标，更不能用这一目标来衡量电子病历的意义所在。按照前述的电子病历概念，它已不是静态的病历本身，而是动态的智能的信息源。它的意义可以从如下几个方面来认识：
（一）建立电子病历系统是计算机应用向临床发展的需要
提高医疗工作效率。电子病历系统为医生护士的日常工作提供了有力支持。辅助医生的病历书写，通过方便的编辑工具，典型病历模板，可以极大地提高病历书写效率，将医生从繁重的医疗文书工作中解放出来；计算机自动处理医嘱，同样可以减少护士不必要的转抄工作，降低差错概率；检查申请与结果的无纸化传递，可以加快结果的回报速度；病历电子化可以实现病人信息随时随地可得，医生不仅在病房，可以在家里，甚至在医院外的任何地方，通过网络访问病人信息。
提高医疗工作质量。医生对病人进行诊断并作出治疗决定的过程，实质上是依据他所掌握的信息作出判断的过程。计算机虽然不能取代医生作出判断，但却可以发挥计算机和网络的优势，为这一过程主动智能地提供充分有效的信息，辅助医生作出判断。这方面的服务包括：同类疾病的病历查阅，帮助医生选择最佳医疗方案；智能知识库，辅助医生确立医疗方案；医疗违规警告，象药品相互作用配伍禁忌等，避免医疗错误；联机专业数据库，象药品数据库，供医生查询。另一方面，电子病历有助于规范医疗行为。比如：通过病历模板，可以提
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