宝庆大唐青春坊电子病历说明
1.电子病历是就诊的依据，务请认真、准确、详细填写。此页可由患者或其亲属填写，病情、病因等栏中的小格，如有请用“√”号表示，其它栏目请按要求填写；符合相关症状的请直接选择,其他未列举的症状,请补充说明。单位或住址务必在通信地址栏内填写准确。
2.本电子表单将直接提交给宝庆大唐客服部，我们承诺为患者保密。有条件上网的朋友请将此电子病历登记表下载或打印给不方便上网、而有皮肤问题的亲友。
3.请务必提交清晰的面部照片和舌像照片，以利于我们的专家做准确诊断。
4.由于宝庆大唐青春坊在线电子病历提交量较大，为提高专家应诊效率，我们对填写不完整或信息不全的电子病历将不予回复。敬请谅解！
姓 名：
性 别： 男 女
生 日：年-月-日 (正确格式：1960-8-9)
职 业：
电子邮件：
通信地址：邮编：
电 话：
联 系 人：
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◆皮肤类型
中 型 混合型 干性缺油 油性缺水 油性偏油 暗疮性 敏感性
◆皮肤状态
娇嫩 幼滑 洁白 苍白 经润 晶莹 活力 松弛 暗晦
弹性 雀斑 黑斑 无光泽 黑头多 黑头多 面色黄 角质层厚
毛孔粗大
◆鼻子情况
黑头多 大黑头 小黑头 多暗疮 多油脂粉刺 毛也略粗 毛孔粗大 深浅雀斑 有白头粉刺 有暗疮疤洞 有点暗疮 深浅黑斑 有黑粉刺油脂
◆面颊情况黑头
酒米 多油脂 毛孔粗大 有暗疮疤洞 粉刺 暗疮 有暗疮印 深浅雀斑
◆下巴位置
粉刺 黑头 酒米 有暗疮疤洞 暗疮 暗疮印 深浅雀斑
◆面部情况
笑纹 双眼皮 单双眼皮 浅鱼尾纹 深鱼尾纹 深横皱纹 横幼皱纹 松弛 单眼皮 脂肪过多 脂肪略多 上眼肚很黑 下眼肚很黑 下眼肚略黑 美丽紧实 架子皱纹
◆额头情况
粉刺 酒米 暗疮 油脂 浅皱纹 深皱纹 浅深雀斑 暗疮印 黑头 暗疮疤洞
◆嘴角四周
肌肉紧结 皮肤丰腴美丽 肌肉松弛 严重双下巴 少少双下巴 过粗过胖 皮肤已无弹力
最近半年曾使用化妆品
对何种化妆品过敏
是否患有疾病
曾到何处治疗过?诊断结论如何?治疗多长时间?疗效如何？
附加面部照片：
附加舌像照片：
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