商业智能在医保分析中的应用
陆慧菁① 肖安②
① 广州医学院第二附属医院，510260，广州市海珠区昌岗东路250 号
② 广州声望健康信息咨询有限公司，510000，广州市海珠区晓港东一马路14-16 号
摘 要 医保业务是构建和谐社会、和谐医院的重要组成部分和依据，科学的、实时的医保
信息分析是实现医保业务科学管理和决策的前提。在现有的软硬件环境和医保管理体制下,
特别是医保数据的分散、不统一，为医保制度的重要参与主体和执行主体的医院，如何实现
科学的、实时的医保分析是一项重要课题和挑战，本文以广州医学院第二附属医院为例，阐
述了利用现代商业智能系统对医保业务进行深入分析，为医保业务科学管理和决策提供智能
支持的可行性和科学性。
关键词 商业智能 信息技术 医保分析 医院管理
1 问题的提出
随着社会经济和医疗卫生的不断发展，党中央国务院和卫生部等都提出，要
实现以人为本、以患者为中心，构建和谐医疗、和谐医院，实现全民基本健康医
疗保障的目标。医保业务是国家和医疗卫生体系联合患者单位和个人实行的一项
重要举措，是构建和谐医院的重要一环，医院作为最重要的一个执行主体，既要
从构建和谐医疗环境等大局出发，尽量的提高患者的满意度，给予患者充足的优
质医疗服务；又要从和谐公平合理的角度出发，控制过度治疗、控制医保支出，
确保费用收入上维持医院正常运转。同时，随着医疗保障体制改革的深入，医保
收入已经成为各医院收入来源的一个重要的组成部分，而医疗保障体制改革的重
点又是医疗费用的控制，因此，医院等医疗单位必须也有必要对医保业务进行科
学的管理和决策。要做好医保业务科学管理和决策，就必须做好医保业务分析，
必须实现医院内部的院、科室、医生三级管理和监控体系，必须实现医院内部数
据和外部社保中心数据的对接，必须实现患者医疗信息的及时反映和监控。
目前广州医保为了合理使用和控制医保资金，对不同级别医院的住院医保病
人划定一个平均定额。以一个医保年度进行核算，超出定额部分，由各医院自行
负担。因此医院必须合理的运用医保政策才能在保证患者利益的前提下，避免医
院的经济损失。所以，医院需借助于现代高科技信息技术系统，对医保业务进行
分析和管理。由于涉及到数据挖掘和分析，传统的医院信息系统HIS（Hospital
Information System）不能完全满足和实现医保业务分析，也无法支持和满足医院
进行医保业务的科学管理和决策，因此有必要采用先进的现代商业智能工具建立
一个医保分析系统，以便向医院各级领导、职能部门提供更全面、更系统、更实
用、更有科学依据的医保分析服务。
2 解决思路
为了科学合理的管理广州医保病人的住院费用，我院采用以天、月、季度三
种单位对每个科室、每个医生进行医保患者费用监控。每天晚上用作业形式在
HIS 系统自动生成相关数据。然后由现代商业智能系统利用ETL（Extract
Transform and Load）功能，从医院的HIS 系统的相应表中抽取、清洗并整合相
关数据，以数据文件等方式输出并存放；利用现代商业智能系统，对原医院HIS
系统导出来的相关数据，进行自动的配备、核算和查找。自动形成规范的数据表
格并可以输出，避免大量的数据配备、核算和查找 |
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